记北京社区“知己健康管理”新模式

来源：中国企业新闻网　　　　　时间：2012/4/12 16:55:04　　　　　

　　家住北京西城区粉子胡同的退休职工刘志华，每天要记两本日记：一本是《膳食日记》，一本是《运动日记》。这是她参加宏汇园社区卫生服务站的“知己健康管理”后养成的习惯。　

　　家住北京西城区粉子胡同的退休职工刘志华，每天要记两本日记：一本是《膳食日记》，一本是《运动日记》。这是她参加宏汇园社区卫生服务站的“知己健康管理”后养成的习惯。

　　去年9月，她被查出糖尿病，心情沮丧极了。经过健康体检综合评估，社区医生为她开出了每天的饮食和运动“处方”。她的腰间佩戴了一个“能量监测仪”，这个类似BP机的小仪器，每天随时记录她的运动情况，提示她每天的热量摄入和消耗是否平衡。经过3个月的训练，她的生活越来越有规律，饮食合理了，运动科学了，糖尿病也得到了控制。最令她高兴的是，以前她吃3种糖尿病药、1种降血脂药，每月的药费是1000多元。现在，她减成了两种药，每月药费省下一半多。

　　2005年5月，北京市卫生局、北京市劳动和社会保障局在西城区宏汇园社区卫生服务站推出了“知己健康管理”。社区医生通过对糖尿病、高血压患者存在的饮食、运动等危险因素进行量化管理，使患者的体重、腰围、血压、血糖、总胆固醇等指标得到改善，并发症减少，医疗费用降低，大大提高了生活质量。

　　专家算了一笔账：北京市因生活方式导致的慢性病患者有300万人，如果全市推广“知己健康管理”模式，按人均每月医疗费用降低50元的标准计算，每月节省的药费可达1.5亿元。

　　“处方”

　　饮食和运动

　　“知己健康管理”是由国家医学教育发展中心推出的科研成果，它以“健康危险因素评估与指导系统”、“生活方式疾病综合防治系统”和“能量监测仪”为技术手段。医生通过该软件与监测仪，既可以分析出患者饮食、运动所存在的问题，又能根据监测到的数据，结合病情开出个性化的“饮食处方”和“运动处方”。

　　2005年5月，在宏汇园社区卫生服务站参加“知己健康管理”的第一批患者有62人，其中糖尿病37人，高血压25人。通过3个月的“知己健康管理”强化训练，参与者的健康素质得到明显提高：

　　一是生活方式得到明显优化。在运动方面，表现为在总运动量不变的情况下，有效运动比例明显提高;在膳食方面，管理前有56.7%的人膳食结构不合理，普遍存在油和盐摄入量过多、食物品种单一等问题，管理后不合理比例下降到35.0%。

　　二是病情得到有效控制。3个月后，参与者平均体重下降2.01公斤，腰围减少2.76厘米，血压、空腹血糖、总胆固醇也有明显下降。

　　三是医药费明显减少。3个月期间，无一人增加用药量。5人减少用药量，管理前平均药费为186元，管理后为109.7元，平均下降了76.3元。

　　本次参与管理的病种是糖尿病和高血压，但经检查发现，合并有体重超重、腰围过大、血脂异常的患者占80%以上。经评价，符合中华医学会糖尿病学分会制定的代谢综合征诊断标准的42人，占总数的67.7%。这说明，慢性病一体多病的现象普遍存在。如果采用单纯药物治疗，就意味着每人至少需要3―4种药物，病情还不一定能得到控制，另外长期服药还会产生副作用。

　　管理

　　量化是关键

　　68岁的华桂彩患有高血压，原来的体重是84公斤。为了减肥，她每天爬到香山顶，经常连续运动五六个小时，回家后猛吃一顿，体重一点也不减。她不明白：这么大的运动量，为什么还不减肥?6月，她参加了社区的“知己健康管理”。医生根据她的实际情况，让她每天早晚快步走1小时，同时，改掉“爱吃多少吃多少、爱吃什么吃什么”的习惯，合理搭配膳食。结果，仅3个月，她的体重就减到了65公斤，血压也稳定了，一天由几片药减为1片药。她感慨地说：“运动量不在于大小，而在于合理;饮食不在于多少，而在于丰富。只有严格掌握能量摄入和消耗平衡，才能健康。”

　　医学研究表明：膳食结构不合理和缺乏体力活动是高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等慢性病发生的主要原因。专家虽然倡导平衡饮食、适量运动，但实际效果却并不理想，其主要难点有3个方面：

　　一是饮食摄入量难确定。每个人每天摄入量应根据其每天消耗热量来确定，目前大多数膳食指导只能做到泛泛地定性指导，难以做到量化指导。二是运动量难掌握。人们每天都在动，但运动量究竟达到多少才有疗效，缺乏科学而精确的数量。三是缺少有效的监测方法和手段。即使医生能够告诉患者运动量应该掌握在什么范围内，但医生却不能每天24小时跟踪患者的运动情况，能量摄入和能量支出的监测缺乏有效的手段。

　　国家医学教育发展中心专家王汉亮认为：“知己健康管理”模式解决了以上三大难题，把健康概念变成了“量化指标”。

　　量化运动。在计算机和“能量监测仪”的帮助下，社区医生为每个患者量身定制适合自身特点的运动量，提高有效运动量，解决动多少、动什么、怎么动的问题。

　　量化饮食。根据能量监测仪监测的个人实际消耗热量，为患者开出个性化饮食处方，并对膳食执行情况进行分析，患者一周记录两次《膳食日记》，医生定期分析总热量、营养素配比等，解决吃多少、吃什么、怎么吃的问题。

　　定期复诊和监测。患者首月每周复诊一次，以后每两周一次。监测项目有体重、腰围、血压、空腹血糖、餐后血糖、血脂等。

　　“知己健康管理”的核心是：能量平衡、有效运动、量化管理。医生监测和计算出每人的总消耗量，根据“量出为入”的原则，确定患者的饮食摄入量。这样保障了饮食、运动能量的相对平衡，从根本上解决能量过剩的问题。同时，医生根据能量监测仪监测到的实际运动量、患者的病情等因素，为患者制定合理的运动量。这样确定的运动量，既能达到保健与治疗作用，又可以避免盲目运动而导致的不良后果。

　　社区

　　医生忙起来

　　“过去，我有个小病就上协和，半夜去排队挂号，专家看上几分钟，还经常瞧不出毛病。通过健康管理，我和社区医生越来越熟了。有了常见病，打个电话，社区医生就会告诉吃什么药，既省钱又方便。看来，小社区能够解决大问题。”67岁的周嗣宝老人这样说。

　　西城区丰盛医院院长陈福林指出，通过推广“知己健康管理”，社区卫生服务机构由“诊疗中心”变为“健康管理中心”，和医院之间也由“竞争”变成了“互补”，有利于社区首诊制度及双向转诊制度的落实。这代表了社区卫生服务发展的方向。

　　宏汇园社区卫生服务站站长刘本超认为，长期以来，社区卫生服务机构成了“门诊搬家”，和医院做一样的事情，却又竞争不过医院，生存很困难。由于我们的健康管理仅仅停留在科普宣传上，没有具体的措施，对居民缺乏吸引力。引入“知己健康管理”后，医生都忙起来了。我们根据不同患者的不同情况，制定出科学合理的饮食和运动量，有针对性地治疗。慢性病的防治与管理是长期的，甚至是终身的。对慢性病患者的健康管理需要专人负责，长期跟踪。这种管理方式在综合医院很难完成，在社区卫生服务机构却能做到。

　　据调查，北京市现有参加医保者580万人，其中154万是退休人员。在退休人员中，代谢性疾病的患病率高、致残率高、死亡率高。目前，医保资金收支基本平衡。但是，随着社会老龄化加剧，医保资金支出会越来越多。因此，如何把基本医疗保险和预防保健结合起来，成为一个紧迫的课题。

　　北京市劳动和社会保障局医保处处长张大发指出，节约医保费用不能仅靠“卡”病人，而应把眼光放在从源头预防疾病上。如果把社区健康管理纳入医保管理范围，既有利于减轻医保的负担，也有利于实现健康的最终目标。

　　北京市卫生局局长金大鹏认为，“运动、饮食、平衡”这种社区慢性病康复的全新理念，加上高科技产品的配合，为国家控制慢性病的发生、降低医疗费用、吸引病人进入社区医院，积累了宝贵经验，值得大力推广

责任编辑：雅思

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